ANCHE NOI SIAMO … diversamente … INDIGNATI. !
A cura del Com.te R. Dentesano e del Com.te B. Bosello.
Sul giornale La Repubblica di Palermo del 15 Settembre abbiamo letto la seguente notizia:
Il Comandante e il vice già licenziati.
Aereo fuori pista - fu errore del pilota
NON è ancora arrivata sul tavolo del procuratore aggiunto Maurizio Scalia, ma già si conoscono i risultati della relazione sull’incidente del 24 settembre 2010 in cui un aereo della Wind Jet è uscito fuori pista. Non si trattò di windshear, un vento anomalo che ha fatto sbalzare l’aereo, ma di un errore umano. L’inclinazione dell’aereo rispetto alla pista sarebbe stata sbagliata per un calcolo errato da parte del pilota … il Comandante, e il suo secondo… sono stati licenziati dalla compagnia nei mesi scorsi».
Leggere una notizia del genere nel 2011 ci lascia esterrefatti perché l’emerito Professor Frank H. Hawkins, fin dal 1987, con il libro “Human Factors in Flight”, che è una pietra miliare nelle scienze umane del mondo aeronautico, con le sue considerazioni, universalmente accettate, aveva di fatto permesso di cancellare la terminologia “errore del pilota” dal dizionario aeronautico.
In questi 13 mesi, tranne scarni comunicati, nulla di nulla ci è stato detto dall’ANSV, organo responsabile per l’individuazione delle cause necessarie per emanare delle raccomandazioni al fine della prevenzione di altri similari incidenti aerei, nonostante, in questo caso, siano disponibili tutte le informazioni possibili:- “Flight data recorder, Voice recorder, la testimonianza dei piloti e dei passeggeri, i documenti sia dell’aeromobile che dei piloti, le informazioni meteorologiche, le comunicazioni radio tra piloti ed il servizio di controllo del traffico aereo, le indispensabili interviste all’esercente ed ai responsabili istituzionali”.
In casi simili sono molteplici gli elementi che determinano o favoriscono l’innescarsi dell’incidente, in particolare è necessario analizzare le condizioni atmosferiche, le condizioni di aeronavigabilità ed efficienza dell’aeromobile, le abilitazioni e l’addestramento dei piloti, la funzionalità del sistema aeroportuale in tutte le sue componenti, le norme operative dettate dall’esercente e le registrazioni dei tempi intercorsi tra l’allarme d’incidente e la mobilitazione dei soccorsi previsti dal “Piano di emergenza aeroportuale” di Punta Raisi, adottato dal Gestore ed approvato da ENAC.
Dalle notizie di stampa, vista la mancanza di informazioni da parte degli organi preposti, si può senza dubbio affermare che il giorno dell’incidente le condizioni meteo non erano ottimali con la presenza di temporali nella zona aeroportuale e di avvicinamento, fenomeni questi che possono modificare significativamente le traiettorie di volo. La procedura seguita dai piloti era una procedura di avvicinamento di “non precisione” con dei minimi di atterraggio piuttosto elevati proprio perché, come dice la parola stessa, non è molto precisa e comporta da parte dei piloti una significativa fase “a vista” per poter completare l’atterraggio.
Si sa che la lunghezza del sentiero di luci di avvicinamento installate, del tipo SALS - Short approach lighting system - Sistema di avvicinamento luminoso ridotto, a causa della vicinanza al mare della soglia pista 07, è di soli 436 m, quasi la metà dell’estensione di un sentiero luminoso standard. La luminosità di tali luci è variabile e non sappiamo a quale intensità era regolata, ma certamente se erano regolate alla massima luminosità in quelle specifiche condizioni meteo, quella non era la soluzione ottimale a causa del fenomeno di rifrazione della luce indotto. Non sappiamo, invece, se il sistema luminoso di planata PAPI (Precision Approach Path indicator) fosse correttamente calibrato.
Fatte queste premesse è necessario evidenziare che la prospettiva aerea, determinata dalla presenza di nebbia, foschia, smog, fumo o d’un violento piovasco, come nel caso in esame, fa variare molto la capacità di stima della distanza:- gli oggetti, quali la pista, gli ostacoli, i cui colori, ombre e forme siano stati resi incerti da questi elementi, vengono percepiti più lontani e grandi di quanto siano in realtà. Di notte la riduzione della trasparenza dell’aria rende meno visibili le luci dell’ambiente aeroportuale, privando il pilota della sua maggior risorsa per l’orientamento spaziale, la visione periferico–ambientale.
Alla vista del pilota restano disponibili solo la forma geometrica dello schema luminoso delle luci di avvicinamento e di pista per stabilire la sua posizione relativa al suolo ed alla pista, un difficile compito affidato quasi esclusivamente alla visione foveale, non molto adatta a questo fine. La transizione dal volo strumentale alla fase visuale rappresenta perciò ancora un punto debole e delicato delle operazioni volo. Appena acquisite le condizioni visuali, specialmente in seguito ad un avvicinamento condotto con radio-assistenze di “non-precisione”, il pilota deve riconoscere rapidamente l’ambiente ed orientarvisi sulla scorta, spesso, di pochi ed incerti indici. I problemi sono di ordine sia fisiologico (come l’adattamento oculare) che psicologico (come le illusioni visive). Una situazione ancora più pericolosa si verifica, se nell’immediata vicinanza al suolo, la visibilità si riduce rapidamente; in questo caso il limite anteriore del segmento visivo “scende” improvvisamente nel “parabrezza”, e questo può essere interpretato come un’inattesa cabrata dell’aeromobile (pitch up) che il pilota può essere indotto a contrastare con un’inopportuna e pericolosa manovra a picchiare. L’effetto si cumula con la forte spinta psicologica a metterlo “giù” (duck-under) non appena in contatto visivo con il suolo. Una buona soluzione avrebbe potuto essere quella d’un corretto scambio di comunicazioni verbali e di azioni tra i membri dell’equipaggio, come del resto viene insegnato nei corsi CRM o più approfonditamente nelle operazioni in bassa visibilità.
Questa potrebbe essere la catena degli eventi che ha portato all’incidente, ma è a nostro avviso, indispensabile approfondire se il disastro sia stato indotto dalla macchina, dall’ambiente o dai piloti. In quest’ultimo caso l’esperienza dei piloti era adeguata?
Sappiamo che in quella Compagnia aerea, a fronte di un notevole esborso di denaro da parte dell’allievo pilota vengono forniti l’addestramento e l’abilitazione alla macchina, successivamente il suddetto co-pilota è impiegato in voli di linea quale secondo membro titolare con scarsa esperienza sull’aeromobile. Il co-pilota coinvolto in questo incidente proveniva da questo iter addestrativo? Il corso CRM (Crew Resource Management), fondamentale per saper lavorare in team e comunicare adeguatamente, è stato regolarmente superato? L’organo regolatore e verificatore ha vigilato su questo processo addestrativo? Quando e in che forma è stato controllato ?Solo quando avremo delle risposte a queste domande, qualcuno competente potrà emettere dei giudizi sul comportamento dell’equipaggio e nessuno può fare illazioni su “errori” (umani o non umani) dei piloti.
Siamo comunque e sempre in fiduciosa attesa della relazione finale di ANSV sull’incidente, per individuare correttamente le vere cause dell’evento ed evitare, di conseguenza, che comunicati di questo genere si leggano nei media italiani.
Non vorremmo che la relazione finale di ANSV subisse la stessa lunga gestazione dell’incidente aereo del Monte 7 Fratelli “Su piccu malu” Cagliari 2004, uscita ben dopo la sentenze dei processi giudiziari di I° – II°, oppure del silenzio tombale per gli inspiegati incidenti del CESSNA di Trigoria avvenuto il 7/2/2009 e/o del Learjet del 1/6/2003, precipitato a poca distanza dalla carovana dei ciclisti partecipanti al Giro d’Italia (anche questo indagato dalla Magistratura).