martedì 16 febbraio 2021 17:18 Età: 10 days

Rapporto Preliminare: incidente Sriwijaya Boeing 737-524 Giacarta

Categoria: Archivio, Dossier, Incidenti aerei, Human factor, Piani di rischio, Aviation topics

 

Il 10 febbraio 2021 il KNKT indonesiano ha divulgato il suo rapporto preliminare

Stralcio del Preliminary Report

Incidente: Sriwijaya B735 a Giacarta il 9 gennaio 2021, ha perso quota e ha colpito il Mar di Giava

 

Il 10 febbraio 2021 il KNKT indonesiano ha pubblicato il suo rapporto preliminare.

 

Il KNKT ha riferito: "Al momento dell'emissione di questo rapporto preliminare, l'unità di memoria del Cockpit Voice Recorder (CVR) non è stata recuperata e la ricerca continua".

 

Il KNKT ha riportato la sequenza degli eventi a bordo dell'aereo fino ad ora nota:

 

Il 9 gennaio 2021, un Boeing 737-500, registrazione PK-CLC, era operato da PT. Sriwijaya Air su un volo di linea passeggeri dall'aeroporto internazionale Soekarno-Hatta (WIII), Jakarta1, all'aeroporto internazionale Supadio (WIOO), Pontianak. Il numero del volo era SJY182. Secondo il piano di volo presentato, la durata del carburante era di 3 ore e 50 minuti.

 

Alle 0736 UTC (1436 LT) in condizioni di luce diurna, il volo SJY182 è partito dalla pista 25R di Jakarta. C'erano due piloti, quattro assistenti di volo e 56 passeggeri a bordo dell'aereo.

 

Alle 14:36:46 LT, il pilota SJY182 ha contattato il controllore Terminal East (TE) ed è stato istruito "SJY182 identificato alla partenza, tramite SID (Standard Instrument Departure) livello di salita senza restrizioni 290". L'istruzione è stata riletta dal pilota.

 

Alle 14:36:51 LT, i dati del Flight Data Recorder (FDR) hanno registrato che il sistema Autopilot (AP) si è attivato a un'altitudine di 1.980 piedi.

 

Alle 14:38:42 LT, i dati FDR hanno registrato che quando l'aereo ha superato 8.150 piedi, la leva di spinta del motore sinistro ha iniziato a ridursi, mentre la posizione della leva di spinta del motore destro è rimasta. I dati FDR hanno anche registrato che il motore sinistro N1 stava diminuendo mentre il motore destro N1 è rimasto.

 

Alle 14:38:51 LT, il pilota SJY182 ha richiesto al controller TE un cambio di rotta a 075 gradi per evitare le condizioni meteorologiche e il controller TE ha approvato la richiesta.

 

Alle 14:39:01 LT, il controllore TE ha ordinato al pilota SJY182 di interrompere la loro salita a 11.000 piedi per evitare conflitti con un altro aereo con la stessa destinazione che stava partendo dalla pista 25L. L'istruzione è stata riletta dal pilota SJY182.

 

Alle 14:39:47 LT, i dati FDR hanno registrato l'altitudine dell'aereo di circa 10.600 piedi con una prua di 046 gradi e in continua diminuzione (cioè, l'aereo stava girando a sinistra). La leva di spinta del motore sinistro continuava a diminuire. La leva di spinta del motore destro è rimasta.

 

Alle 14:39:54 LT, il controller TE ha istruito SJY182 a salire a un'altitudine di 13.000 piedi e l'istruzione è stata riletta da un pilota SJY182 alle 14:39:59 LT. Questa è stata l'ultima trasmissione radio registrata del volo.

 

Alle 14:40:05 LT, i dati FDR hanno registrato l'altitudine dell'aereo era di circa 10.900 piedi, che era l'altitudine più alta registrata nel FDR prima che l'aereo iniziasse la sua discesa. Il sistema AP si è quindi disinnestato a quel punto con una rotta di 016 gradi, l'angolo di beccheggio era di circa 4,5 gradi con il muso in alto e l'aereo ha rotolato a sinistra di oltre 45 gradi. La posizione della leva di spinta del motore sinistro ha continuato a diminuire mentre la leva di spinta del motore destro è rimasta.

 

Alle 14:40:10 LT, i dati FDR hanno registrato il disinnesto del sistema di acceleratore automatico (A / T) e l'angolo di beccheggio era superiore a 10 ¢ X naso verso il basso. Circa 20 secondi dopo, FDR ha interrotto la registrazione. L'ultima coordinata del velivolo registrata era 5 ° 57'56.21 "S 106 ° 34'24.86" E

 

Alle 14:40:37 LT, il controller TE ha chiamato SJY182 per richiedere la rotta dell'aereo ma non ha ricevuto alcuna risposta dal pilota. Alle 14:40:48 LT, l'obiettivo del radar dell'aereo è scomparso dallo schermo radar del controller TE.

 

Alle 14:40:46 LT, il controller TE ha nuovamente chiamato SJY182 ma non ha ricevuto alcuna risposta dal pilota. Il controller TE ha quindi messo un vettore di misurazione sull'ultima posizione nota di SJY182 e ha informato il supervisore della scomparsa di SJY182. Il supervisore ha quindi segnalato il fatto al responsabile operativo.

 

Il controller TE ha ripetutamente chiamato SJY182 diverse volte e ha anche chiesto ad altri velivoli che volavano vicino all'ultima posizione nota di SJY182 di chiamare SJY182. Il controller TE ha quindi attivato la frequenza di emergenza di 121,5 MHz e ha chiamato SJY182 su quella frequenza. Tutti gli sforzi non hanno avuto successo per ottenere alcuna risposta dal pilota SJY182.

 

Circa 1455 LT, il responsabile dell'operazione ha segnalato il fatto all'agenzia indonesiana di ricerca e salvataggio (Badan Nasional Pencarian dan Pertolongan / BNPP).

 

A 1542 LT, il fornitore di servizi di traffico aereo (ATS) ha dichiarato la fase di incertezza (INCERFA) del SJY182. La fase di pericolo di SJY182 (DESTRESFA) è stata successivamente dichiarata a 1643 LT.

 

Il capitano (54, ATPL, 17.904 ore totali, 9.023 ore di tipo) è stato assistito da un primo ufficiale (34, CPL, 5.107 ore totali, 4.957 ore di tipo). L'aereo, prodotto il 31 maggio 1994, aveva accumulato 62.983 ore di volo in 40.383 cicli di volo da quando era nuovo. Il registro tecnico del velivolo mostrava due voci recenti:

 

- Segui le indicazioni sull'esperienza operativa.

- Rivedere gli aiuti alla formazione.

- Consapevolezza della posizione dell'aeromobile, dell'assetto, dei sistemi dell'aeromobile mediante il monitoraggio attivo dello stato dell'aeromobile in ogni fase del volo.

- La consapevolezza della configurazione dell'aeromobile, della posizione della leva di spinta / impostazione della potenza e delle modalità del sistema di controllo del volo, ogni volta che l'aereo devia dallo stato previsto deve essere corretta immediatamente.

- L'equipaggio della cabina di pilotaggio è responsabile dell'inserimento di resoconti chiari e accurati di eventuali discrepanze, inclusi eventuali incidenti o osservazioni di anomalie nell'AML, l'uso di FRM (737NG) e / o la descrizione esauriente delle informazioni sulle discrepanze.

 

Il 28 gennaio 2021, la Divisione Standard, Qualità e Addestramento di Sriwijaya Air ha incluso l'addestramento per il recupero dei disturbi come parte del programma di formazione nel successivo Line Oriented Flight Training (LOFT) - Pilot Proficiency Check (PPC).

 

Il 2 febbraio 2021, la Divisione Qualità e Sicurezza di Sriwijaya Air ha emesso raccomandazioni sulla sicurezza alla sua Direzione Operativa e Direzione Tecnica. (dettagli in allegato alla relazione preliminare)

 

(Nota editoriale: non si fa menzione di alcun input di controllo manuale da parte dell'equipaggio nell'intero rapporto preliminare, non ci sono nemmeno informazioni sui parametri del motore sinistro)